Załącznik nr 5	
(pieczęć Wykonawcy)		
Wykaz zrealizowanych zamówień wykonanych w ciągu ostatnich 	
L.p.	Przedmiot dostawy	Odbiorca zamówienia
nazwa (firma), adres (siedziba) Odbiorcy	Data realizacji  	Cena brutto	
1.		     	     	     	     	
2.		     	     	     	     	
3.		     	     	     	     	
4.		     	     	     	     	
5.		     	     	     	     	
6.		     	     	     	     	
7.		     	     	     	     	
* Wartość należy podać w złotych – przeliczoną (jeśli potrzeba) wg kursu z daty realizacji zamówienia 
W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające, że ww. umowy zostały wykonane należycie.
Uwaga!
W z przedstawionych powyżej informacji, musi jednoznacznie wynikać, iż Wykonawca spełnia warunek określony w pkt. 5.1.2 SIWZ.
     		
miejscowość i data	Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy